作者：高麗麗
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惡心嘔吐是臨床常見癥狀，根據(jù)發(fā)病機制不同，嘔吐可分為反射性嘔吐、中樞性嘔吐及前庭障礙性嘔吐。止吐藥物是一類通過影響嘔吐反射的不同環(huán)節(jié)而起止吐作用的藥物，包括5-HT3受體拮抗劑、促胃腸動力藥物、抑酸劑、NK-1受體拮抗劑、糖皮質激素、抗膽堿藥物。
5-HT3受體拮抗劑
5-HT3受體拮抗劑通過拮抗與惡心嘔吐有關的5-HT3受體而發(fā)揮作用，臨床可用于放化療所致惡心嘔吐（CINV）、手術后惡心嘔吐（PONV）、阿片類藥物所致惡心嘔吐、胃腸道功能障礙性惡心嘔吐等。
這類藥物包括昂丹司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊、托烷司瓊、雷莫司瓊、帕洛諾司瓊等，其中帕洛諾司瓊半衰期最長，為40h。
注意事項
1.昂丹司瓊
昂丹司瓊常見不良反應為頭痛、頭部與上腹部發(fā)熱感、***不能、腹瀉、皮疹、急性張力障礙性反應、便秘等，偶可使短暫性氨基轉氨酶升高。
支氣管痙攣、心動過速、胸痛、低鉀血癥、心電圖改變、癲癇大發(fā)作罕見。
禁用于胃腸道梗阻者。
2.格拉司瓊
格拉司瓊不良反應有頭痛，少見便秘、嗜睡、腹瀉，可使AST/ALT暫時性升高，血壓發(fā)生變化。
因其可減慢消化道運動，消化道運動障礙者使用時嚴密觀察；若將格拉司瓊與利福平或其他肝酶誘導劑合用，會引起格拉司瓊的血藥濃度降低。
3.阿扎司瓊
阿扎司瓊常見不良反應有皮疹、全身瘙癢、發(fā)熱、乏力、雙腿痙攣、顏面潮紅、血管痛，服用者有時出現(xiàn)頭痛、頭重、焦慮、煩躁感、顏面蒼白、冷感或心悸，可出現(xiàn)口渴、ALT/AST/總膽紅素升高。
遇光易分解，啟封后應迅速使用并避光。
4.托烷司瓊
托烷司瓊常見不良反應有頭痛、便秘、頭暈、疲勞及胃腸功能紊亂，偶見皮疹、瘙癢、蕁麻疹等。
有致氨基轉移酶一過性升高的報道；可能對血壓有影響，高血壓未控制者每日劑量不超過10mg；肝腎功能不全者慎用；與利福平或其他肝酶誘導劑合用，可使托烷司瓊的代謝加快，血藥濃度降低。
5.雷莫司瓊
雷莫司瓊不良反應主要是體熱、頭痛、頭重等，還可引起腹瀉、便秘、頭部發(fā)熱、舌頭麻木感、打嗝、血肌酐上升、肝功能異常等；與甘露醇注射液、布美他尼注射液、***注射液等可發(fā)生配伍反應，應避免混合使用。
此外，先天性長QT間期綜合征、潛在的心臟疾病如充血性心力衰竭及心動過緩和電解質異常（如低鉀血癥、低鎂血癥）者心律失常發(fā)生風險較高，已使用其他可能延長QT間期的藥物（如奧氮平、氟哌啶醇）時，已經(jīng)或可能發(fā)展為心臟傳導間期尤其是QT間期延長時，應慎用5-HT3受體拮抗劑。
促胃腸動力藥物
這一類主要有多巴胺D2受體拮抗劑（甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利）、5-HT4受體激動劑（西沙必利、莫沙必利、西尼必利、普蘆卡必利）兩種，臨床可用于放化療所致惡心嘔吐（CINV）、術后惡心嘔吐（PONV）、胃腸道功能障礙性惡心嘔吐等。
注意事項
1.甲氧氯普胺
甲氧氯普胺易透過血腦屏障，可阻斷中樞多巴胺受體而致錐體外系反應，老年患者更應注意。
阻斷垂體多巴胺受體后，可致高泌乳素血癥，引起***脹痛、泌乳及月經(jīng)不調(diào)等；注射給藥可能引起直立性低血壓，與其他藥物的相互作用較多。
2.多潘立酮
多潘立酮不易透過血腦屏障，對腦內(nèi)多巴胺D2受體幾乎無拮抗作用，但仍可在一些缺乏血腦屏障保護的中樞部位如CTZ（對其受體的阻斷可產(chǎn)生止吐效果）、垂體前葉（釋放催乳素）產(chǎn)生效應，對后者的作用可引起催乳素的過度分泌，致高乳素血癥，老年男性者長期服用可出現(xiàn)***脹痛或溢乳現(xiàn)象。
多潘立酮對心臟有嚴重影響，可致Q-T間期延長和心律失常，有引起心臟猝死的報道。
由于其很少透過血腦屏障，錐體外系不良反應罕見，但仍可見于血腦屏障發(fā)育不完善的嬰幼兒和老年癡呆者。
顯著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T間期延長的藥物如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、胺碘酮，與多潘立酮合用，會增加發(fā)生尖端扭轉型室性心動過速的風險，禁忌聯(lián)用；其與鋰劑、***聯(lián)用，可引起錐體外系癥狀。
3.西沙必利
西沙必利可能引起Q-T間期延長、昏厥和嚴重的心律失常，可致驚厥性癲癇、錐體外系反應和尿頻等。
與CYP3A4酶抑制劑如三唑類抗真菌藥物如伊曲康唑、氟康唑，大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素、克拉霉素，HIV蛋白酶抑制劑及萘法唑酮合用，可致西沙必利濃度升高，增加Q-T間期的心律失常的危險性，如室性心動過速、室顫和尖端扭轉型室速，盡量避免同服。
避免與引起Q-T間期延長的藥物同服，如抗心律失常藥物（奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾等）、三環(huán)/四環(huán)抗抑郁藥物（如阿米替林、馬普替林）、抗精神病藥物、抗組胺藥物等。
4.莫沙必利
若將莫沙必利與抗膽堿藥物如阿托品、東莨菪堿等合用，其作用會被減弱；此外，莫沙必利對心臟Q-T間期可能有影響，避免與可延長Q-T間期的藥物如氟卡尼、胺碘酮等聯(lián)用。
抑酸劑
包括質子泵抑制劑（PPI）與H2受體拮抗劑，臨床可用于化療所致惡心嘔吐（CINV），和存在胃部疾病的患者。
注意事項
PPI的不良反應為惡心、胃腸道脹氣、腹瀉、腹痛、便秘、頭痛、頭暈等，偶有過敏性休克、全血細胞減少癥、血管炎、紅斑狼瘡、間質性腎炎、支氣管哮喘、骨骼肌肉疼痛甚至橫紋肌溶解等嚴重不良反應。
H2受體拮抗劑不良反應有頭暈、嗜睡、定向力障礙、男性***腫脹及女性化、女性泌乳等，長期用藥可引起胃內(nèi)細菌繁殖，誘發(fā)感染。
NK-1受體拮抗劑
NK-1受體拮抗劑（包括阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦、羅拉匹坦）通過與大腦中的NK-1（P物質神經(jīng)激肽1）受體高選擇性的結合、拮抗P物質而止吐，臨床可用于化療所致惡心嘔吐（CINV）、手術后惡心嘔吐（PONV）、阿片類藥物所致惡心嘔吐等。
此外，復方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊兼有NK-1受體拮抗劑和5-HT3受體拮抗劑的雙重作用，可用于化療所致惡心嘔吐（CINV）。
注意事項
阿瑞匹坦不良反應有消化不良、噯氣、食欲不振、腹瀉、腹痛、便秘、疲乏、無力、輕微頭痛、頭暈、衰弱、低血壓、骨髓抑制、咳嗽、脫水等，嚴重有Stevens-Johnsonsyndrome。
阿瑞匹坦是CYP3A4的底物，并對CYP3A4有輕到中度的抑***用（劑量依賴性），且可能是CYP3A4同工酶的延遲誘導劑，也是CYP2C9誘導劑。
禁與匹莫齊特、特非那定、阿斯咪唑、西沙必利聯(lián)用。
阿瑞匹坦與異環(huán)磷酰胺合用，有出現(xiàn)異環(huán)磷酰胺誘導的神經(jīng)毒性的報道。
糖皮質激素
***、***、甲潑尼龍是糖皮質激素的代表藥物，臨床可用于化療所致惡心嘔吐（CINV）、手術后惡心嘔吐（PONV）、阿片類藥物所致惡心嘔吐等。
注意事項
糖皮質激素的不良反應與藥物種類、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，可導致的不良反應包括代謝紊亂、誘發(fā)和加重感染、血壓異常、出血傾向、體重增加、骨質疏松、自發(fā)性骨折、股骨頭壞死等，不能驟然停用、隨意加減劑量或更改服藥次數(shù)。
禁用于活動性潰瘍、十二指腸潰瘍、新近胃腸吻合術后、嚴重精神病史、嚴重骨質疏松，抗微生物治療未能控制的病毒、細菌、真菌感染者等。
慎用于胃潰瘍、胃炎或食管炎、高血壓、充血性心衰、重癥肌無力、糖尿病、甲減、骨質疏松、高脂蛋白血癥、癲癇、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、肝功能損害、腎功能損害或結石等。
?與洋地黃類藥物合用，可能增加因低鉀血癥而引發(fā)心律失常的風險；
?與有排鉀作用的藥物如兩性霉素B、利尿劑合用時，可引起過度失鉀，有致心臟增大和充血性心力衰竭的報道；
?口服避孕藥物、利托那韋可升高糖皮質激素的血藥濃度；
?與非甾體類消炎藥物（NSAIDs）合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率增高；
?糖皮質激素可能升高血糖而減弱降糖藥物的作用；
?近期使用巴比妥類、卡馬西平、苯妥英、撲米酮、利福平等藥物，可能會降低全身性糖皮質激素的作用；
?與蛋白質同化激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，使痤瘡加重；
?與免疫抑制劑合用，可增加感染的危險性，并可能誘發(fā)淋巴瘤或其他淋巴細胞增生性疾病；
?與抗膽堿藥物如阿托品長期合用，可致眼壓增高；
?與抗膽堿酯酶藥物合用，可致重癥肌無力嚴重無力，若可能，于糖皮質激素治療開始前至少24小時停用抗膽堿酯酶藥物。
抗膽堿藥物
這類藥物包括苯海拉明、羥嗪、多西拉敏、東莨菪堿、地芬尼多等，臨床可用于暈動病嘔吐、術后惡心嘔吐（PONV）、阿片類藥所致的惡心嘔吐等。
注意事項
外周抗膽堿作用可引起口干、眼干、呼吸道分泌物黏稠、便秘、心律失常、升高眼壓、視力模糊、散瞳、勃起功能障礙、尿潴留及排尿困難等，也會影響神經(jīng)元或神經(jīng)-肌肉接頭的傳導而致神經(jīng)功能一過性紊亂和注意力不集中等。
閉角型青光眼、尿潴留、前列腺增生、前列腺肥大、幽門十二指腸梗阻者慎用。
抗組胺藥物可引起中樞抑制，如鎮(zhèn)靜、嗜睡、困倦、乏力、幻覺、警覺性下降、煩躁不安、緊張、焦慮、失眠、頭痛、頭暈、缺乏協(xié)調(diào)和顫抖等，并可減少快速動眼期睡眠，可能致學習能力下降，尤其是第一代抗組胺藥物。
避免與對中樞有抑***用的藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥物如***、抗精神失常藥物如氯丙嗪、巴比妥類藥物、阿片類藥物、抗癲癇藥物等同用，否則會引起頭昏、全身乏力、運動失調(diào)、視力模糊、復視等中樞神經(jīng)過度抑制癥狀，尤其是兒童、老年人、體弱者。高空作業(yè)者、駕駛員、機械操作人員禁用或慎用。
還須注意，第一代抗組胺藥物有抗膽堿作用，可延緩胃排空。
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